病机十九条15 [复制链接]

一、诸风掉眩，皆属于肝。

　　本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经·素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用*风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。

二、诸寒收引，皆属于肾

　　本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。《灵枢·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急，关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃，必须活解，要结合临床去思考、去理解、去引伸，否则，真所谓：尽信书，则不如无书。

三、诸气膹(fèn)郁，皆属于肺

　　张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。”肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别，治法迥异，必须详为辨析。

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四、诸湿肿满，皆属于脾

　　本节病证的症状是“肿满”，“肿”在全身皮肤，“满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见，满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德不振，旋运失职，水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能，于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属《金匮要略》之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、*芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类，如若气为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责脾土，实非局限在脾。

五、诸痛痒疮，皆属于心

　　本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳*热证，阴疽不在其例。我治疗疮疖痈*初起，常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方，该方由忍冬藤、生草与*酒三味药物组成，药味少而药量大，符合《内经》“大方”的组方要求，方中忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制），加入*酒一碗同煎，忍冬藤与*酒二味有清热解*、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热*炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣，必须活解。