经典必读温病经方犀角地黄汤合银翘散 [复制链接]

第期

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《温病条辨上焦篇》风温温热第11条。由犀角地*汤与银翘散散合方组成。

其原条文谓∶"太阴温病，血从上溢者，犀角地*汤合银散主之。其中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治∶血从上溢、脉七、八至以上，面色反黑者，死不治;可用清络育阴法。"

此方"以银翘散败温*，以犀角地*汤清血分之伏热"。两方合用后、不仅凉血、解*，而且在凉血散血、辛凉疏解的基础上，新增了轻清宣透、疏解血分热*外达的重要作用。

即通过犀角（今用水牛角代替）、生地、赤芍、丹皮与金银花、连翘、竹叶、芦根、薄荷、荆芥穗、豆豉配伍，使本方在凉血散血、清热解*的基础上，具备了透达血分伏热使之从卫气分外出的功效。

犀角地*汤合银翘散去豆豉芥穗薄荷方实质上是用犀角地*汤与金银花、连翘，竹叶、芦根等药伍、这种配伍温热之邪*郁代血分，阴津损伤，不宜用荆芥、薄荷等风药透散，只能用轻清"透转"时，该法具有特殊的作用。

如果在本方中加大银花、连翘的用量，或者合入五味消*饮，或者台，子、芩、连等药，就有了类似于*连解*合犀角地*汤（今名*连解*台地*汤）的凉血解*的作用，可以治疗血分热*内盛之证。

∶

1.吴瑭原行证：阴温病.血从上溢者。从吴氏自注"血从上溢，温邪逼迫血液上走清道窍而出"分析，所谓"血从上溢"，当指咯血或鼻窍出血。

2.方中所寓法的对应证∶从方的结构分析，本方寓三法，其证主要有三个面，一是热人血分，血热脉络瘀滞的犀角地*汤（今名清热地*汤）证深绛，皮肤斑点隐隐或出血等;

二是风热*邪郁于上焦肺卫的银翘散证如热、恶风，咳嗽，皮肤发疹等;

三是凉血散血、清热解*法所主的血分热*证如疔疖肿*、痤疮、皮炎等。

方证的特征性证：犀角地*汤（今名清热地*汤）证与银翘散证相同

1.肾炎症

2.尿*症

3.病*性心肌炎

4.慢性肝炎

等等。

......

蔡某，男性，12岁，因皮肤紫癜1个月，加重10天而于年11月19日入院。患儿1个月前臀部出现红色斑疹，伴手背肿胀，医院诊为“过敏”而予口服抗过敏药，上症稍减。10日前，颜面四肢均出现紫癜，轻度瘙痒，3天前伴腹痛，大便黑，无关节肿痛，尿*，纳少。

诊见颜面、四肢遍布深红色紫癜，双下肢尤为密集，浅表淋巴结不大，咽红，双扁桃体Ⅰ度肿大，心肺（－），上腹及脐周轻度压痛，肝脾未及，眼睑及双下肢无水肿。舌质红，苔*，脉滑。

实验室检查血白细胞6．2×／L，血色素g／L，血小板×／L，尿蛋白（●），大便潜血（－），血生化、肝肾功正常。血液流变学示高粘血症。血沉22mm／h，抗“O”（＋）。

中药治予：银花10g、连翘10g、牛蒡子10g、蝉蜕10g、生地10g、丹皮10g、赤芍10g、地肤子10g、白茅根10g、泽泻10g、*芩10g、生甘草6g，9剂煎服。复诊见患儿低热，双下肢又出现密集紫癜，色鲜红，融合成片，舌质红，苔*，中心厚腻，原方去牛蒡子、地肤子、泽泻，加凌霄花10g、徐长卿10g、紫草10g。

8剂后患儿体温正常，但仍反复出现紫癜，舌质红，苔微*，中药予：水牛角30g、生地10g、赤芍10g、丹皮10g、蝉蜕10g、连翘12g、忍冬藤15g、*芩10g、白花蛇舌草10g、旱莲草10g、仙鹤草10g、炙鳖甲10g，

服13剂后，未再出新紫癜，皮肤痒，尿蛋白减为（＋），RBC0～2，WBC4～6，原方去水牛角，白花蛇舌草，加益母草、白鲜皮各12g。再服13剂，诸症消失，未再出紫癜，复查尿蛋白（＋），RBC（－）或0～2，予益气滋肾以善后。

患儿过敏性紫癜继发紫癜性肾炎，此属外感风热邪*，邪热损伤脉络，迫血妄行，故见紫癜、尿血。初为实热证，病久兼气阴两伤，初治予犀角地*汤合银翘散加强，考虑病程已1个月余，恐犀角寒凉故去之。

服用17剂后，仍反复出现紫癜，故三诊时加水牛角30g、白花蛇舌草10g、旱莲草10g、炙鳖甲10g，以加强清热解*，养阴凉血之力而获效。体会《温病条辨》上焦篇第十一条说：“太阴温病，血从上溢者，犀角地*汤合银翘散主之”，并释之曰：“以银翘散败温*，以犀角地*清血分之伏热”；

“已用过表药者，去豆豉、芥穗、薄荷”。二方合用，适用于血分素有伏热，或慢性血证本虚兼感温邪而致出血者；或外感温热，热入血络，迫血妄行之卫分兼血分证者，或表证虽去，热*未清兼阴伤出血者，其清热解表又可防止发散而动血，凉血止血又不闭门留邪，且清热解*不伤阴，凉血止血不留瘀，对于小儿血证用之得当，常获良效。

凉血的"凉"字，是使动词，就是指通过药物的作用使血液由热变点，也就是清血热。散血的"散"字，也是使动词，是指使瘀血消散。活血的-活"字，也是使动词，是指使不能流动的血液恢复流动。

从字面上看，散血与活血都是指活血散瘀，但是散血的含义比活血更广。因为血热导致的瘀血是热邪消耗血中津液，使血液粘稠凝聚的结果，不用补充血中津液的药物稀释血液，瘀血就不可能消散。

所以必须在养阴生津，使血液稀释的基础上再用活血药推动血行，才能使瘀血消散。

因此可以说，散血包括养阴与活血两方面的含义。这个证候的动血与耗血都是血分热盛所导致的，所以治疗的前提是凉血，必须先使血液的温度下降，才能终止出血与耗血。

在凉血的基础上，用大剂量的滋阴药，补充血中的津液，使血液稀释，同时用活血药推动血行，这种治法实际上也是增水行舟法。血液因粘滞而成瘀，就如同胶粘在桌子上一样，不用水把胶泡软，能把它刮掉吗?

拿刀用力刮可以刮掉，但是桌面也刮破了。血液粘滞成瘀，如果不用养阴药而是用大剂量活血药去活血，很可能导致加重出血的后果，所以在滋阴的基础上再加推动血液的药物，才能使血液恢复流动。

犀角地*汤这个方剂原出自孙思邈的《备急千金要方》，《温病条辨》里用它来凉血散血。方中犀角咸寒，清热凉血，现在用水牛角代替。这个方剂里的干地*就是现在用的生地*，它在方中的用量是一两（30g），在方中用量最大，吴鞠通说它的作用是"去积聚而补阴"。

这句话是什么意思?"去积聚"是指去血的现聚，也就是活血。干地*不是活血药，它为什么能"去积聚"呢?是因为它补阴"，通过补阴而稀释血液，使血脉中积聚的瘀血消散。可见，大剂量的地是作为散血药使用的。

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