北京中科白癜风医院在线诊室 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/从《医学衷中参西录》中开拓桂枝的临床应用
早在张仲景的《伤寒杂病论》中就论述“桂枝本为解肌”，在我们的中药学课本中也把桂枝列在解表药当中，与麻*相对，桂枝主风寒表虚证，由此，我们便形成了桂枝为解表药的惯性思维，然而，在我读了张锡纯的《医学衷中参西录》后，我了解到“桂枝非发汗之品，亦非止汗之品”，并且，其除了祛表邪之外还有其他的功效，这无疑对桂枝一药的临床应用开拓了思维。我把所学所感特此总结如下：
一、桂枝力善宣通，能升、能降、能散
桂枝味辛，辛味能行能散，所以桂枝能散，即桂枝可以解肌散外邪治疗外感，这个很好理解，那么桂枝能升、能降呢？重点难点就在这里。张锡纯认为，桂枝调畅气机具有双重性，根据人体内不同情况而表现出升大气和降逆气的不同作用。根据中医哲学思想取类比象的方法，张锡纯分析桂枝的生长特性，说道“其能升陷者，以其枝直而不下垂，且色赤属火，而性又温也。其能降逆者，以其味辛，得金气而平肝木，凡逆气之缘肝而上者，桂枝皆能镇之。”由此可知，桂枝既能升陷，又能镇缘肝而上之逆气，所以桂枝具有平肝和脾的作用，桂枝气香能醒脾，其辛温之性，又善开脾瘀，不失为平肝、和脾之圣药。
此外，说到桂枝降逆气，我想到了仲景在《金匮要略》中讲到的治疗奔豚气的桂枝加桂汤，方中的桂枝具有降胃气的作用，专治肾邪奔豚上干直透中焦，这又不失为桂枝“能降”的又一佐证。对于桂枝“能升”的应用，张锡纯在医案(五)·胃肠病门中治疗胃脘疼闷病例，其症见呼吸短气，口无津液，时常作渴，大便时常干燥等，张锡纯就用桂枝来升脾（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），疗效颇佳，在其他中焦脾胃之气不升的疾病中，张锡纯亦经常用到桂枝。
医院脾胃病科，然多见用桂枝和白芍配伍取*芪建中汤之意以和营卫、温中补虚，鲜有用桂枝来升脾降胃的，老师们治疗中焦脾胃气机失调多用紫苏梗、地枯楼、大腹皮、八月札、丁香等辛香温燥理气药，我认为针对脾胃虚寒导致的中焦气机失调可以尝试应用。
二、桂枝能“和营卫，暖肌肉，活血脉”
张锡纯说:“桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫，暖肌肉，活血脉，俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也。”我们在学习中药学课程讲到桂枝时，经常将麻*和桂枝相提并论，认为麻*用于风寒表实证，桂枝用于风寒表虚证，并将桂枝归属于风寒解表药当中。然张锡纯认为桂枝并非发汗解表药，桂枝解表作用的机制在于托邪外出，其作用部位在于皮肤腠理肌肉之间，其能“和营卫，暖肌肉，活血脉”，仲景桂枝汤应用时强调啜热稀粥而且还要温覆以助药力，亦是因为桂枝解表不在于发汗，而在于解肌，既使在腠理肌肉间的寒气向外发散，由此肌肉暖而营卫和。
临床上在治疗四肢手脚冰凉的病人时，老师们也经常用到桂枝，概是因为桂枝可以温通经脉，以温通郁滞之阳气而达四末，因为大多用药部位为枝杈类的中药都有通经络的作用，比如忍冬藤、海风藤、桑枝等，桂枝用药部位为枝条，呈长圆柱形，多分枝，走形如人体经络，取类比象，其温通经脉就不难理解了。常用经方，如出自《金匮要略》、治疗血痹的*芪桂枝五物汤，桂枝“和营卫，暖肌肉，活血脉”温通经脉作用的应用就特别突出。
其外，张锡纯在治疗肢体疼痛方活络祛寒汤中也用到桂枝，说明桂枝还可以治疗风寒湿痹证导致的疼痛，这与张仲景《金匮要略》中治疗风湿痹痛的方子多含有桂枝的思想不谋而合，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、薯预丸这些治疗风寒湿痹痛的方剂中都含有桂枝一药。可知，张仲景和张锡纯都擅长用桂枝“和营卫，暖肌肉，活血脉”方法治疗风湿痹证。其应用桂枝另外一层意思可能为：痹证病理因素多为湿、痰、瘀，其中湿、痰皆为阴邪，阴邪得阳则行，遇寒则凝，用桂枝可以“以温药和之”。
三、桂枝能降气定喘
张锡纯在讨论《伤寒论》中小青龙汤时说:“小青龙汤原桂枝、麻*并用，至喘重者去麻*加杏仁，而不去桂枝，诚以《神农本草经》原谓桂枝主吐吸，去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻*泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《神农本草经》之过也。”张锡纯特意引用了《神农本草经》关于桂枝的论述，《神农本草经》中桂枝原文这样讲“牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身，不老，生山谷。”由此张锡纯认为桂枝能降气定喘。麻*泻肺平喘为众人所知，桂枝降气平喘就鲜为人知了，同样是平喘，泻肺和降气有什么区别呢？张锡纯在太阳病小青龙汤证中说:“诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻*虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻*之泻肺，但取桂枝之降肺。”麻*泻肺平喘用于无虚实证之喘，桂枝降气定喘用于兼有元气素虚之喘，喘证用麻*还是桂枝就在于虚实之端。
然桂枝虽能降气定喘，但其味辛性温，能“动血分”，所以在临床上应用桂枝治疗喘证，虽兼有元气素虚，但对于血分有热之喘者，亦应当慎用，以免引火燎原，或可配伍滋阴补肺之品以拮抗其辛热，去性取用，如麦冬、沙参等。
桂枝一药在临床上应用甚广，然只专注于解表，就大材小用了。我通过学习《医学衷中参西录》，开拓了桂枝应用的视野，积累了应用桂枝的经验，也锻炼了我的中医思维，一举三得，以后必努力学习经典名著，以勤求古训、博采众方。
作者/李颖飞
编辑/夏依旦
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