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国医大师卢芳教授认为，在生活条件较好的现代社会，邪气已成为导致痹病的主要原因，故提倡运用攻下法治疗痹病，临床善用大*、芒硝作为攻邪主药。文章总结了卢老的治疗特色，值得借鉴。［摘要］卢芳教授认为痹病多由外感风、寒、湿等邪气与内生之湿、痰、瘀邪相合痹阻经脉而致，治疗须以攻邪为要。在痹病诊治中，对于寒邪兼夹痰浊、血瘀等有形之邪形成的邪气积聚证，卢教授运用攻下法治疗，通过逐邪通络，引积聚从下而解。受《伤寒杂病论》启发，卢教授选用大*、芒硝作为攻邪主药，常以多方合方，或以大*、芒硝为主药自拟处方。高士宗《素问直解》曰：“痹，闭也，血气凝涩不行也。”血涩不行，不通则痛，因此痹病多有疼痛表现。中医痹病囊括的西医疾病较多，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风及系统性红斑狼疮、干燥综合征等引起的关节、肌肉损害均属痹病范畴。对于痹病的治疗，今人或补肾壮骨、健脾祛湿，或祛风寒湿、化瘀通络，而采用攻下法治疗痹病的报道较少。国医大师卢芳教授从医50余年，博采创新，医术精湛，尤擅治疗痹病。笔者有幸随卢教授侍诊，深得教益，现将卢教授运用攻下法治疗邪气积聚型痹病经验总结如下，供临床参考。
1邪气为致痹主因
《素问·痹论》提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，并按感邪性质将痹病分为行痹、痛痹、着痹。《中藏经·痹论》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”外邪从肌肤腠理入侵人体，痹阻经脉，不通则痛。卢教授强调，外感邪气作为痹病的诱发与启动因素，很大程度上决定了疾病性质，但由内伤和体质因素导致的内生之邪对疾病发展和预后的影响亦举足轻重，这种影响越到疾病后期越突出。邪气致病常以湿、痰、瘀血为主要病理产物，故临床中白腻苔、*腻苔、舌质暗的患者较为常见。现代社会，饮食不节已成为普遍现象，恣食肥甘厚味或酒食腥臊，且疏于锻炼，长此以往，脾胃乃伤，湿热痰浊内生。湿热痰浊之邪黏腻，易阻气机，又易与外邪相合，可致湿热、痰浊、血瘀、外邪胶着错杂，使疾病缠绵难愈。多数痹病病程较长，患者长期忍受病痛，难免滋生焦虑、抑郁等不良情绪，特别是痹病合并绝经期综合征、产褥期抑郁的患者，其情绪问题尤为严重。情志不畅易导致气机阻滞、血行不畅，水液不行其道，又易生瘀、生湿、生痰，如此恶性循环，故痹病迁延难愈。虽然年老体弱、气血不足、筋骨不充是导致痹病的因素，但据卢教授多年临证观察，在生活条件较好的现代社会，体弱患者不为多数，邪气已经成为导致痹病的主要原因。
2攻下祛邪
痹病多因邪而起，或外感或内伤。外感之寒邪，性收敛凝滞；内伤之湿、痰、瘀为有形之邪，均具有留滞之性，积聚于关节经络，痹阻经脉，则引发局部或寒、或热、或肿等明显症状。张从正曰：“夫病之一物，非人身本有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气。”因此主张对于邪气宜速攻、速祛。卢教授受其启发，认为对邪气积聚之痹病，宜攻之祛之，当取攻下法，引积聚之邪从下而解。张从正认为，攻下并不只为通便，尚能磨积、破经、逐水、泻气，精义在攻通积聚之邪。刘铁*应用下法治疗肝病，王伟等自拟通腹降浊汤治疗慢性肾衰竭，邵兴等以通腹泻下法治疗急性胰腺炎，均为深明攻下法者。邪气积聚，阻滞经络，气血运行受阻，除局部表现明显症状外，还易出现正气亏虚之假象。卢教授认为，对于真实假虚或因实致虚之痹病，须细查舌脉，与症状病史相印，切忌妄补。痹由邪来，邪气不去，正气亦难恢复。故邪气积聚，当以攻下法治之，待积邪得散，经络得畅，则痹病解矣。
3常用药物与处方
以攻下为法，当取勇猛之品，受《伤寒杂病论》启发，卢教授临证选用大*、芒硝作为主药，以攻逐积聚。
3.1大*
《伤寒杂病论》诸方中，使用大*者共31首，可见张仲景为善用大*者。各承气汤取大*泻热攻积，为人所共识，但大*在不同配伍中，还表现出多种其他功效。大*伍桃仁、水蛭、虻虫等活血药，可逐瘀通络；伍附子、细辛等温里药，可祛寒止痛；配茵陈、栀子等清热利湿之品，可通泻瘀热、利胆退*；配防己、葶苈子、甘遂等利水逐水药，可荡积利水；伍生地*、白芍、阿胶等补益之品，可祛瘀生新。《神农本草经》曰：“大*主下瘀血，下闭，破癥瘕积聚，推陈出新。”《日华子本草》云：“大*宣通一切气，调血脉，利关节，泻壅滞，四肢寒热不调。”《名医别录》曰：“大*除痰实，诸老血痰结。”虽然大*功效甚多，但其精义在于攻下积滞、推陈出新。大*的炮制与煎煮方法对其功效影响较大。酒制大*以酒升发之性减大*苦寒泻下之功，与他药同煎更适用于痹病治疗，以攻逐积滞、疏通经络。当然，对于大便秘结者，需取生大*后下。此中等等，随医者圆通变化。
3.2芒硝
《伤寒杂病论》中使用芒硝的处方共13首，其中10首乃用芒硝配合大*实现泻热软坚、泻火逐瘀、泻热逐饮、消癥散瘕之功。独用芒硝而不用大*之方，如木防己去石膏加茯苓芒硝汤、硝石矾石散，为取其祛痰散结、逐瘀活血之功。《神农本草经》曰：“芒硝除寒热邪气，逐六腑积滞，结固留癖，能化七十二种石，推陈出新。”《名医别录》云：“芒硝除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，推陈致新。”《景岳全书》曰：“朴硝咸能软坚，推逐陈积，去六腑壅滞胀急，破瘀血坚癥实痰。”说明芒硝善攻下积滞、化痰逐瘀。
3.3处方
以攻下为法、大*或芒硝作为主药治疗痹病的方剂，历代有不少记载，如寒邪积聚用大*附子汤，瘀血积聚用复元活血汤、下瘀血汤，瘀热积聚用大*牡丹汤，痰浊积聚用指迷茯苓丸等。卢教授认为，痹病病程较长，病机复杂，单一辨证、单个处方常不能解决整体问题。因此，卢教授临床善取多方合方，或以攻下为法，取大*或芒硝为主药自拟处方。夹寒则伍麻*、桂枝、附子等辛温散寒通络之品；夹热则伍忍冬藤、络石藤等清热通络之品；夹痰则加白芥子、胆南星等祛痰通络之品；夹瘀则加土鳖虫、鸡血藤、红花等活血通络之品。再根据病位选择不同的引经药：在手则用桑枝、桂枝；在肩则用片姜*；在腕则用连翘；在下肢则取川牛膝等。同时综合患者体质、内伤等因素，整体辨治。
4病案举例
4.1寒瘀积聚证
梁某，男，43岁，年12月2日就诊。患者1个月前右脚掉入冰窟中，徒步0.5h到家后更换鞋袜。此后感右脚冰凉，因自认为年轻未予重视和治疗。但近来右脚冰凉感未减，且疼痛进行性加重，故来求诊。刻下症：右脚冰凉疼痛，胃隐痛，心悸，便溏（每日1次），两脉弦，舌淡，苔白滑。中医诊断：痹病，寒瘀积聚证。治以逐寒通脉之法，处方：酒大*10g，炮附片15g（先煎），细辛5g，干姜15g，肉桂10g，茯苓30g，苍术30g，鸡血藤30g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。年12月9日二诊：患者自述右脚冰凉疼痛未减，且自觉冒凉气，但胃痛、心悸已无，大便每日2次，舌色由淡转红。卢教授向患者解释脚冒凉气乃寒气透散之象，令其心安。守方继服，7剂，水煎服。年12月16日三诊：患者右脚冒凉气感渐减，且右腿觉酥麻感，脚凉稍减，胃痛、心悸未再出现，大便每日1～2次。处方：一诊方茯苓减为15g，干姜减为10g，7剂，水煎服，日1剂。年12月23日四诊：右脚冒凉气、酥麻感渐无，疼痛冰凉感大减。处方：三诊方去干姜、肉桂，酒大*减为5g，附子减为10g，苍术减为15g，7剂，水煎服，日1剂。后续调2周痊愈。按：患者右脚触水且置于冰凉环境中0.5h，寒邪入侵，凝滞血脉，不通则痛；寒邪内伤脾胃，阳气不运，水液不化而为饮，水饮凌心则心悸；两脉弦乃寒实之象。因此，治以逐寒通脉之法，选大*附子汤为主方。大*为攻积之将，配伍辛温之附子、细辛可逐寒通瘀；加肉桂助附子以温下，伍茯苓甘淡以化饮，鸡血藤助大*逐瘀通络；重用苍术30g，一方面取辛苦温以化寒湿，另一方面防大*之泻下太过。服用7剂后胃痛、心悸痊愈，舌色由淡转红，为寒祛阳复之象，虽右脚冒凉气，似症状加重，实乃寒凝松动、寒气透发之象，故效不更方。再进7剂，经络渐开，故脚觉酥麻。守方加减调理，寒祛血行则愈。
4.2痰浊积聚证
曹某，男，54岁，年7月14日就诊。患者约半年前无明显诱因出现双肩沉重疼痛，医院接受中西医治疗，疗效不佳，故来求诊。刻下症：双肩沉重疼痛、右肩尤重，举臂不过肩，体型肥胖，头晕，胸闷，纳可，大便干（2日1次），舌红，苔*厚腻，脉沉滑。中医诊断：漏肩风，痰浊积聚证。治以逐痰通络之法，处方：清半夏15g，枳实10g，茯苓15g，芒硝10g（冲服），泽泻30g，生白术15g，生薏苡仁30g，陈皮15g，瓜蒌15g，片姜*15g。7剂，水煎服，日1剂。年7月28日二诊：肩部疼痛略减，头晕胸闷减轻，大便通畅、每日2次，舌苔由*转白。处方：一诊方泽泻减为10g，瓜蒌改为瓜蒌皮15g。14剂，水煎服，日1剂。年8月11日三诊：肩部疼痛感大减，头晕胸闷已无，大便通畅，舌苔腻减。处方：二诊方去芒硝、泽泻、瓜蒌皮，加丝瓜络10g、白芥子10g。14剂，水煎服，日1剂。后继服3周痊愈，且体质量下降3kg。按：患者体型肥胖、舌红苔*厚腻、脉沉滑，为痰浊体质；痰浊留于双肩，积聚不散，痹阻经络，则双肩沉重疼痛，活动不利；痰浊上犯则头晕；痰浊郁阻，气机不畅则胸闷；腑气不通，则大便秘结。故以逐痰通络为法，以指迷茯苓丸为主方。方中主药芒硝，一方面逐痰通络，引积聚之痰浊从下而解，另一方面通肠腑，开下焦郁闭，以畅气机；半夏辛温燥湿化痰，配枳实、陈皮以辛开气机；泽泻配白术健脾利水可治眩晕；瓜蒌化痰宽胸散结；生薏苡仁利经络之湿以除痹；茯苓、白术运脾化湿以绝生痰之源；片姜*能引诸药入肩臂。服药3周，痰浊积聚渐散，经络已通，则去芒硝加祛痰通络平缓之品丝瓜络、白芥子以收功。本方以攻下为法，逐痰通络，不单肩痹痊愈，且推陈出新，促进痰浊湿秽外排，故患者体质量下降，体质改善。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第2期责任编辑：毛逸斐
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